Documentación, codificación y cumplimiento: elementos mutuamente incluyente

Los proveedores tienen que manejar una cantidad de situaciones, sobre todo cuando ellos mismos son los administradores de sus prácticas.  Desde el manejo de sus créditos de educación continua hasta los aspectos contributivos de su escenario de trabajo.

 Lo que sí son aspectos directos a sus servicios es la documentación, la codificación y por consecuencia el cumplimiento.  Comencemos hablando sobre la documentación de los servicios de salud, Un proveedor tiene que recopilar la información del paciente que incluye desde su historial hasta las situaciones presentes que tiene el paciente.  Trabajar en detalle cada sistema, analizar estudios o laboratorios, escuchar la información que verbaliza el paciente y la evaluación del examen físico tiene que llevarlo a información documental al expediente del paciente. 

Una vez está escrito, un codificador convierte esos datos en códigos ya sea de ICD-10 y de CPT-4 o HCPCS, según sea el caso.  Cabe señalar que las reglas de documentación establecen que lo que no está escrito o no se entiende, no se realizó.  Esta codificación se lleva a la factura y luego a la aseguradora para obtener el pago correspondiente por el servicio.  Pero… ¿qué sucede cuando la documentación no es clara o no sustenta un nivel de codificación?  Para comenzar, si alguna documentación que haya escrito el proveedor que no esté clara, hay que preguntarle por escrito al proveedor que aclare la información.  Esta solicitud de información debe formar parte del expediente del paciente.  Luego para poder escoger los códigos correctos para la factura, se debe hacer la misma en las fuentes correctas para codificar:  los manuales ACTUALIZADOS.

 Sabemos que muchos facturadores hacen trabajo de codificación, por lo que es importantísimo que tenga el conocimiento del trabajo a realizar.  Pero vamos a ver esta situación desde otro punto:  el cumplimiento. 

 Una documentación bien realizada puede perderse con una codificación que no presente la realidad del servicio que el paciente ha recibido. A continuación les presento tres situaciones que aumentan los riesgos de recobro por los servicios.

            Downcoding- ocurre cuando no se codifican todos los diagnósticos o procedimientos realizados al pacientes

            Upcoding- ocurre cuando se eleva el nivel de codificación de los diagnósticos o procedimientos

            Unbundling- ocurre cuando se facturan servicios por separado que deben facturarse a través de un paquete porque existe un código que los agrupa

 Cuando se realiza cualquiera de los eventos arriba indicados, aumenta el riesgo en  la práctica de que los planes médicos o  agencias reguladoras  puedan intervenir con la organización.  Esto ocurre porque es normal que se observe o que se hagan auditorías en el transcurso normal del negocio.  Siempre es importante tener guías y protocolos que dirijan al facturador/codificador a cumplir con las regulaciones. 

Entonces, ¿Cuáles pueden ser las soluciones?  Te enumero varias.

1. Reunir al personal que realiza la codificación y facturación para verificar necesidades de adiestramiento.
2. Tener manual de facturación y codificación diseñado para la práctica.
3. Hacer búsqueda de NCD y LCD que apliquen a la especialidad médica e incluirlas en el manual
4. Hacer monitorías y auditorías internas y discutir los resultados con los recursos humanos que manejan estas áreas en la práctica.
5. Establecer políticas de cumplimiento sobre los procesos de codificación/facturación y que estén alineados con el Manual del Empleado.
6. Revise los procesos por lo menos una vez al año o cuando sea necesario.

Una facturación eficaz, aporta al ciclo de ingresos saludable de la organización, así como una codificación certera evita el recobro de los servicios ya ofrecidos y pagados por las aseguradoras. 

Te he presentado puntos importantes de documentación, facturación y codificación con el cumplimiento #vesquetodoconecta

Estoy aquí para conectar conocimiento a tu práctica,

Angeles Rivera- MBA, CPC, PMB-A